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Cancers du sein : quelles avancées dans les traitements ?

Toutes et tous égaux

Publié le 28/10/2024|Modifié le 24/10/2024

Au-delà de la peur de la maladie elle-même, un des freins au dépistage des cancers du sein est la crainte du traitement. Or, un dépistage précoce permet le plus souvent un traitement moins lourd et de meilleures chances de guérison. Grâce à une recherche active, les traitements évoluent régulièrement, offrant une meilleure prise en soins de la maladie et de la patiente elle-même.
Le Pr Claude Linassier, oncologue médical, professeur de cancérologie au CHU de Tours et directeur du pôle Prévention, organisation et parcours de soins de l’Institut national du cancer, nous parle des évolutions majeures des traitements contre les cancers du sein, qui permettent de guérir plus de monde, avec moins de toxicité.

Un brin d'ADN sur fond bleu. - Source : Service d'information du Gouvernement

Un brin d'ADN sur fond bleu.

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Comment évoluent les protocoles de traitements des cancers du sein ?

Il est important de savoir que le cancer du sein est guérissable lorsque la maladie est encore localisée au niveau du sein ou de ses ganglions. Le risque de dissémination dans les autres organes (métastases) augmente avec la taille de la tumeur et le retard du diagnostic.
Lorsque des métastases se sont développées, le cancer devient une maladie chronique et le traitement ne peut plus se limiter au traitement local mais repose sur des traitements dits « systémiques », parmi lesquelles les chimiothérapies occupent une place importante.
Tout est mis en place pour traiter au mieux, dans une approche globale, non seulement la maladie, mais aussi la patiente elle-même. On ne soigne pas « juste » une maladie, mais on traite une personne malade, avec ses spécificités, ses craintes, son environnement….

Le cancer du sein est le plus fréquent et le plus meurtrier des cancers chez la femme. Il touche chaque année en France plus de 61 000 femmes et provoque 12 600 décès.

99 femmes sur 100 sont en vie cinq ans après un diagnostic précoce. Quand le diagnostic est tardif, 26 femmes sur 100 sont encore en vie cinq ans plus tard.

Cela se traduit tout d’abord dans la façon d’annoncer le diagnostic, un moment important et souvent complexe.
Après un premier entretien avec le médecin, qui fait part du diagnostic et des modalités du traitement, le second temps dit « dispositif infirmier d’annonce » est une discussion avec un ou une infirmière chargé(e) de reformuler le diagnostic ainsi que les différentes phases du traitement envisagé, et de répondre à toutes les interrogations éventuelles de la patiente.
L’objectif de ces deux temps d’annonce est de donner à la patiente le temps d’intégrer la nouvelle et de répondre aux questions auxquelles elle n’avait initialement pas pensé, en s’assurant que tout est clair pour elle, avant de démarrer le traitement.
On évalue également les besoins de mettre en place des soins dits « de support », tels que le recours à une assistante sociale ou une aide psychologique, par exemple. Il s’agit de penser la patiente dans son environnement, de mieux l’entourer dès l’annonce du diagnostic et pendant son traitement afin qu’elle comprenne et adhère au traitement.

Le panier de soins oncologiques de support de l’Institut national du cancer (INCa) comporte :

Quatre soins « socles » :
  • la prise en charge de la douleur,
  • la prise en charge diététique et nutritionnelle,
  • la prise en charge psychologique,
  • la prise en charge sociale (familiale et professionnelle).
Cinq soins de support complémentaires :
  • l’activité physique adaptée,
  • la préservation de la fertilité,
  • la sexualité,
  • l’hygiène de vie,
  • le soutien psychologique aux proches et aidants.
Pour le traitement de la maladie elle-même, il y a eu une importante avancée quand le premier plan national contre le cancer, en 2003, a mis en place les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) dans tous les établissements de santé.
Au cours de ces réunions, les professionnels impliqués dans le traitement du cancer examinent les dossiers des patients pour proposer la meilleure stratégie pour chacun, avec une vision transversale.
Ainsi, dans le cas d’une RCP s’occupant des cancers du sein, on trouvera autour de la table, un radiologue, un anatomopathologiste, un gynécologue, un radiothérapeute, un chimiothérapeute… Ensemble, ils proposent la meilleure séquence de soins, en tenant compte de l’âge de la patiente, de ses caractéristiques, de celles de la tumeur, du stade de la maladie…
L’idée est de développer des synergies, en mobilisant les traitements les plus adaptés et à leur juste niveau, en essayant d’être le moins toxique possible.
Le principe de la « désescalade thérapeutique » est de privilégier les traitements les plus efficaces et les moins lourds possibles, lorsque plusieurs traitements alternatifs sont envisageables.
L’objectif est de guérir le plus grand nombre de patients, sans surtraitement, c’est-à-dire en étant le moins toxique possible pour le patient et économe pour la société.
La recherche médicale en cancérologie est internationale. La France y contribue activement et en bénéficie aussi.

Concrètement, comment se traduit cette désescalade thérapeutique dans les traitements des cancers du sein ?

En l’absence de métastases, le traitement de base des cancers du sein est une chirurgie, soit – rarement - en enlevant tout le sein (mastectomie), soit le plus souvent en n’enlevant que la tumeur dans le cadre d’un traitement conservateur, qui doit être suivi d’une radiothérapie, pour éviter une récidive locale.
Suivant les cas, des traitements médicaux supplémentaires pouvant comporter de la chimiothérapie, de l’hormonothérapie, voire de l’immunothérapie peuvent être nécessaires avant ou après la chirurgie.
Si la tumeur est trop grosse pour que la chirurgie soit d’emblée possible et esthétiquement tolérable, un traitement médical dit « néoadjuvant » peut être réalisé avant la chirurgie. Il est destiné à faire diminuer la taille de la tumeur pour que la chirurgie soit faisable.
Lorsqu’à l’issue du traitement local du sein, on sait qu’il existe un risque élevé que la tumeur se soit propagée sous forme microscopique dans d’autres organes pour donner des métastases dans le futur, un traitement médical, appelé traitement « adjuvant », peut être délivré après la chirurgie pour réduire ce risque.    
Il y a des avancées dans tous ces domaines.

Une radiothérapie précise et s’orientant vers des traitements plus courts

Sa place est importante dans le traitement local des cancers du sein. Historiquement, les premiers traitements consistaient en l’ablation totale du sein (mastectomie).
Maintenant, lorsque la taille de la tumeur le permet, on réalise plutôt un traitement dit « conservateur » : on ne retire par chirurgie que le minimum de tissu mammaire pour enlever le cancer. Sans radiothérapie complémentaire, ce traitement conservateur ne serait pas possible, car le risque de laisser des cellules cancéreuses en place serait important, avec un risque élevé de récidive locale.
Les machines de radiothérapie ont beaucoup évolué. Les « accélérateurs linéaires » modernes, permettent des traitements plus précis, plus efficaces et moins toxiques que les anciennes machines, dites « bombes à cobalt » du début de la radiothérapie, dont les rayons avaient une toxicité plus importante.
Le standard par radiothérapie consiste à administrer des petites doses chaque jour sauf le week-end, à raison d’environ 25 fractions quotidiennes, dispensées en quelques minutes. C’est ce qu’on appelle la radiothérapie normofractionnée.
Depuis plusieurs années, des recherches ont permis de réduire la durée de la radiothérapie en administrant des doses quotidiennes un peu plus élevées, tout en conservant la même efficacité et la même tolérance. Cette radiothérapie, dite « hypo-fractionnée », permet de réduire à environ 15 fractions la durée du traitement.
Au bout du compte, on délivre le même traitement dans un temps plus court. C’est un vrai changement pour la patiente, qui n’a plus besoin de venir 25 fois à l’hôpital, mais seulement 15 fois. Cela permet également d’optimiser le matériel et le temps du personnel, en plus de celui des patientes, le tout en soignant au moins aussi bien.

Une personnalisation des traitements et des thérapies ciblées

La chimiothérapie utilise des produits chimiques capables de tuer les cellules tumorales. Cependant, leur mode d’action leur confère également une certaine toxicité pour les cellules normales de l’organisme, source des effets secondaires (nausées, pertes de cheveux, baisse des globules sanguins, etc.).
Comme pour la chirurgie et la radiothérapie, la chimiothérapie est aujourd’hui personnalisée en fonction des caractéristiques de la tumeur et de la malade et on ne traite pas tout le monde de la même manière.
Progressivement, des progrès ont été accomplis dans la connaissance du comportement des tumeurs et de leur biologie. On a ainsi pu individualiser un certain nombre de cibles moléculaires permettant de développer de nouveaux traitements et d’améliorer l’efficacité des traitements médicaux du cancer.
À côté des chimiothérapies conventionnelles, les « thérapies ciblées » sont actives contre certaines tumeurs ayant des caractéristiques bien particulières. Toutes les tumeurs ne sont donc pas accessibles à toutes les thérapies ciblées.
Une forme particulière de thérapie ciblée est représentée par les immunothérapies modernes, qui permettent de combattre le cancer en renforçant l’immunité. Notre immunité est naturellement « bridée » et certains anticorps thérapeutiques sont capables de lever cette inhibition et de renforcer la réponse anti-tumorale de notre organisme.
Certains cancers du sein peuvent être traités par immunothérapie.

L’hormonothérapie pour bloquer la tumeur et réduire les risques de rechute

Parmi les armes thérapeutiques, il y a le traitement hormonal. Les seins étant des glandes sensibles aux hormones sexuelles (estrogènes et progestérone), certains cancers du sein sont également sensibles aux hormones.
Dans un certain nombre de cas, il est possible d’utiliser des anti-hormones pour bloquer le développement de la tumeur.
L’hormonothérapie peut être utilisée pour réduire les risques de rechute.

L’une des grandes avancées dans la guérison des cancers du sein est la systématisation du dépistage, qui fait l’objet d’une campagne annuelle chaque mois d’octobre. Pouvez-vous nous en parler ?

Le dépistage reste fondamental. On ne le répètera jamais assez : le meilleur traitement d’un cancer, c’est le traitement le plus précoce. Car il offre de bien meilleures chances de guérison, avec moins de séquelles pour les patientes.
Le dépistage des cancers du sein est recommandé tous les 2 ans aux femmes de 50 à 74 ans, sans facteurs de risque (antécédents personnels et/ou familiaux) autres que l’âge, ni symptômes.
Il consiste en une mammographie et un examen clinique des seins (observation et palpation). Il est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En plus, un examen clinique des seins par un professionnel de santé est recommandé tous les ans, dès l’âge de 25 ans et tout au long de la vie.
Faire l’impasse sur le dépistage, c’est risquer un traitement plus invasif.
Les radiologues sont spécifiquement formés pour réduire les sensations d’inconfort qui peuvent être ressenties à l'occasion de la mammographie. Cet examen permet de se rassurer ou bien de détecter la maladie à un stade précoce (le diagnostic d’un cancer devra être confirmé avec des examens complémentaires). Dans ce cas, les chances de guérison seront meilleures.
Les chiffres parlent d’eux-mêmes : 99 femmes sur 100 sont en vie cinq ans après un diagnostic précoce. Elles ne sont plus que 26 sur 100 encore en vie cinq ans plus tard quand le diagnostic est tardif.
Enfin, en amont de la maladie, il y a la prévention. Si nous ne pouvons pas agir sur nos antécédents familiaux, il est en revanche possible de limiter son risque de développer la maladie en adaptant ses comportements au quotidien.
Par exemple, en réduisant sa consommation d’alcool : c’est le premier facteur de risque évitable de cancer du sein, à l’origine chaque année de 8 000 nouveaux cas.
La surcharge pondérale et la consommation de tabac sont aussi responsables respectivement de 4 500 et 2 500 nouveaux cas de cancers du sein chaque année.
Enfin, il est aussi important de manger équilibré et varié et de pratiquer une activité physique régulière.
Soigner son hygiène de vie est donc une façon d’agir contre les cancers du sein (mais aussi contre d’autres localisations de cancers, et d’autres maladies).
La recherche sur le cancer du sein
Cancer du sein : où en est la recherche en France ?

Quels comportements adopter ? 

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